产后腹直肌分离(DRA)是分娩后的常见疾病。《产后腹直肌分离诊疗专家共识》全面总结了临床规范化诊疗经验，对指导和规范产后DRA的诊疗具有重要的意义。目前，产后腹直肌分离（ＤＲＡ）尚无明确定义，通常认为是妊娠和分娩等各种因素导致产妇腹白线拉伸变薄，使原本平行且并列的腹直肌从腹白线处的位置向两侧分开，称之为产后 ＤＲＡ。根据分娩后分离距离、临床表现和转归特征，产后ＤＲＡ可分为生理性分离和病理性分离。腹直肌分离是妊娠期及产后的常见并发症之一，在孕14周左右即可出现，孕21周时发病率约33％，在妊娠后期加重并延续至分娩后。目前临床尚无有效预防腹直肌分离的方法，根据就诊时间的不同，腹直肌分离发病率有较大的差异。多数产后腹直肌分离分离宽度在3～6cm，偶见分离宽度达20cm的病例。多数腹直肌分离患者可在1年内自然恢复或经康复治疗后恢复，但仍有少数患者症状可持续数年。近年来，临床已逐步认识到腹直肌分离是影响产后整体康复的重要风险因素，尤其对躯体骨骼肌肉功能障碍性疾病的发生和发展有明显的影响。若产后腹直肌分离DRA患者无法接受及时的康复治疗，再受到不正确的传统观念影响，极易导致躯体姿态、骨关节及肌肉筋膜等多方面的功能障碍，易伴有下腰背和腹盆带疼痛、骨盆前倾、行走姿态异常等一系列问题，并能促发和加重盆底器官功能障碍，严重影响产后恢复和生活质量。
三、解剖基础和生物力学
临床上产后腹直肌分离DRA在脐部及脐上更为常见和明显，其中脐上和脐环区域为分离距离最宽部位的比率占87.8％，其原因基于一下解剖特征和力学原理：
① 位于脐上腹直肌鞘和白线以斜行胶原纤维束为主，同时腹外斜肌纤维方向均斜向外上，在脐水平以下移行为腱膜。 为缓冲妊娠后期腹部快速增大的膨胀力，依据膨胀力学原理，膨胀力线沿着相对薄弱的肌纤维方向（腱膜相对不易拉伸）斜行向上缓冲弥散，导致脐上和脐部段腹白线成为受拉伸力最大的区域。
② 脐上区腹白线宽度5~12mm，厚度平均1.13mm；脐下区纤维束较粗，宽度２～３mm，厚度平均２mm；解剖结构方面，脐以下腹白线呈线状且较厚，脐以上呈带状较薄弱，抵抗分离拉力强度较弱。
③ 由于脐以上处白线较宽且较薄，妊娠期受激素（松驰素）作用的影响更大，使局部更易拉长、松驰。
④ 在白线中点处的脐环周围，网状纤维结缔组织排列方向呈不规则的放射状，而且较为松散，强度较弱。
⑤ 脐以上段白线同时也是存在缺陷的最常见部位，缺陷薄弱处更易受外力影响而分离。需要强调的是，妊娠产后腹直肌分离DRA时表现为腹白线拉伸而变薄，但并未出现明显的病理性缺损改变，此解剖生理特征是非手术康复治疗的理论基础。
2、腹部肌群的生物力学改变
腹壁的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌在产后腹直肌分离DRA的发生及发展中所发挥的作用有所不同。腹外斜肌的肌腹解剖位置位于肋缘下及前侧腹的上部区域，加之肌纤维方向斜向内下的特点，其在妊娠后期受膨胀牵拉的影响相对较小，在膨胀作用下会出现不同程度的向上外侧方向的起点移动和回缩，产生向两侧外上方的拉伸力，牵拉腹直肌形成分离。长时间代偿性收缩可造成腹外斜肌和筋膜痉挛和紧张，在产后腹压降低和腹直肌强度仍然较弱的情况下，腹外斜肌产生向两侧的拉伸力仍将持续相当长的时间。妊娠期腹横肌厚度明显变薄，收缩力减弱，筋膜张力下降，多数患者在产后４个月可恢复正常。基于肌纤维横向排列和筋膜宽阔的特征，其强度和张力水平是对抗腹压和分离复位的重要动力。前腹壁直径的增加改变了腹部肌肉在矢状面附着点的角度，造成了肌群运动力线的扭力增大，致使受力增大而易发生劳损；妊娠后期高水平的雌激素可导致软组织水钠潴留，肌肉、韧带和深筋膜结缔组织水肿，并至少维持至产后８周；上述因素均不利于分离的修复。
3、腹部“箱体”的生物力学改变
脊柱可比喻为躯体的“中流砥柱”，围绕脊柱的众多肌群如同放射状排列的、具有弹性的“绳索”，牵引其保持稳定，脊柱与腹盆区相关骨骼和肌群共同形成一个完整的“箱体”。“箱体”前壁的主要支撑为腹直肌，后壁的主要支撑为骶棘肌，膈肌则形成“箱体” 的顶，盆底肌则如同吊床一样构成基底。 在前腹壁和侧腹壁方向，支撑主要依靠腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌这４对肌肉在垂直、水平、斜行方向牵绕，将整个前腹壁、侧腹壁围套，形成笼罩“箱体”的前部2/3。 腹直肌是在妊娠期变化较大的前腹壁肌肉之一，产后腹直肌分离DRA导致前腹壁力量减弱，导致腰背肌肉过度代偿，造成腰背肌劳损。 妊娠后期时，增大的子宫对盆底肌和阴部神经产生明显的压迫，产妇盆底可下降约2.5cm（1英寸），“箱体”整体结构被破坏，对协调和稳定功能产生不利影响。
4、自然恢复
正常情况下，产后８周时腹部肌群功能可逐步恢复，绝大多数轻度腹直肌分离DRA者在３个月内（少数者在半年内）即自行恢复，属于生理性恢复过程，但较难恢复到未生育前的解剖状态，尤其在脐环偏上方白线宽度相对较大者中，较未生育者相对增宽，但其上限值均小于2.9ｃｍ。
因此，在评估产后腹直肌分离DRA康复疗效时，应慎用完全康复（恢复） 的概念，定义为康复或基本康复（恢复）较为妥善。
四、病因和影响因素
目前临床对腹直肌分离DRA病因和影响因素的研究还不够深入，腹直肌分离DRA的风险因素还未达成共识，部分临床研究报道有相反的结果。根据目前形成共识的研究数据，妊娠期激素生理变化、分娩年龄、肥胖、分娩胎次、巨大胎儿、多胎型、分娩方式、腹部手术、产褥恢复期负重、运动训练、糖尿病、种族差异和基础疾病等一些变量可能是腹直肌分离DRA的风险因素。
1、妊娠生理结构改变
妊娠后期腹内压不断升高，使前外侧壁腹部肌群的解剖生理特征和形态结构发生改变：
①腹部肌群肌肉纤维被逐渐拉长，导致部分肌纤维变形和弹力纤维断裂，肌肉变薄，张力松弛，强度下降。
②前腹壁直径增加改变了肌肉在矢状面附着点的角度，导致平衡能力下降，并造成运动力线扭矩增大，运动重心移位，致使受力增大而易发生劳损。
③相应的肌腱与深筋膜明显延伸、扩张，张力持续增大，结缔组织受损，导致胶原蛋白分解，各型含量比例异常，导致组织弹性降低，其固定和保护支撑功能弱化。
2、妊娠期激素改变
妊娠期激素改变对肌肉、韧带和筋膜结缔组织有较大影响，松弛素受体广泛存在于腹盆带结缔组织中，妊娠期和产褥期的松弛素水平是腹直肌分离DRA发生及发展的重要影响因素。由于孕期激素环境的复杂性，各激素及其受体相互依存又彼此拮抗，目前产后松弛素水平与临床症状的相互关系和作用机制仍需要进一步深入研究，其主要机制为：①松弛素作用于腹盆带靶器官结缔组织中的受体，使腹白线、相关肌肉、骨盆韧带松驰延伸，为子宫增大提供空间，有利于分娩。②松弛素通过其受体LGR7胶原蛋白降解，并提高结缔组织对松弛素的反应性。③弛素通过促进结缔组织基质中胶原蛋白降解，使肌肉和结缔组织萎缩变薄，强度下降，促进韧带、肌腱和筋膜松驰，导致腹白线结缔组织的强度降低，在腹压增大时被拉开而产生腹直肌分离DRA。④娩后仍然处于较高水平的松弛素和雌激素联合作用，通过降低结缔组织内胶原蛋白含量对腹直肌分离DRA的发病起促进作用。⑤松弛素使耻骨联合韧带松驰变宽，导致腹直肌止点的稳定性下降，同时韧带松弛引发骶髂关节过度活动和骨盆姿态改变，致使腹盆带的整体稳定性降低。产后体质量指数（BMI）速率与腹直肌分离DRA发生率呈显著正相关。由于激素的作用，多数孕妇食欲增强，会大量进食高热量的食物，体质量和BMI在短时间内快速升高，是腹直肌分离DRA发生及发展的重要因素。①妊娠期或产后快速肥胖可能导致腹壁肌肉出现明显的脂肪浸润，肌肉组织萎缩变薄，收缩功能和支撑作用降低。②通常情况下，有更多脂肪储存在腹内器官和组织，导致腹腔内脂肪堆积，推升对腹壁的压力。③肥胖可通过激活肿瘤坏死因子⁃α、生长激素、肌生成抑制素介导的通路，改变肌纤维代谢信号转导，导致肌肉代谢紊乱，引发肌肉萎缩和功能失调。④孕妇营养过剩可造成胎儿体质量过大，腹壁扩张更明显。若孕妇担心肥胖影响美观及分娩，刻意过度节食，会使BMI下降，但也导致了营养不良；受妊娠期机体激素水平改变的影响，孕妇的口味嗜好、饮食习惯和饮食结构的变化较大，部分产妇出现偏食，导致营养不均衡，也会造成机体肌肉和结缔组织的弹性和强度下降。年龄与产后腹直肌分离DRA发生率呈正相关，分娩时年龄超过35岁的高龄产妇发生产后中重度腹直肌分离DRA的概率明显升高，并与年龄呈正相关。随着年龄增大，高龄产妇的肌肉强度下降，弹力纤维的比例逐步减小，对妊娠期腹压改变的适应性相对较低；同时，分娩后机体的适应能力和修复能力明显弱化，自然康复的比率降低，康复时间也延长。因此，高龄产妇是产后复诊时应重点关注的对象。巨大胎儿或多胎妊娠、分娩次数、剖宫产是导致腹直肌分离DRA发生的高危因素。临床研究报道巨大胎儿、羊水偏多或多胎型妊娠会导致腹盆部过度扩张，使肌肉结缔组织过度拉伸而损伤，腹直肌分离DRA发生率相应升高。分娩过程也会使前腹壁肌群产生不同程度的损伤，自然修复时间较长，多次损伤也会减弱修复功能，导致经产妇腹直肌分离DRA发病率增高，分离程度加重。剖宫产可直接损伤前腹壁肌群和腱膜的健全组织结构；手术中过度牵拉可造成腹直肌的机械性损伤；术后局部疤痕组织缺乏弹性和修复功能，使自然修复更为困难；术后白线缝合的缺陷导致薄弱环节更可能引发腹直肌分离DRA。同样，分娩前的其他腹部手术史也是产后腹直肌分离DRA发生的风险因素。
6、妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病对腹直肌分离DRA的发生有显著影响，妊娠伴有糖尿病的严重程度和持续时间与产后腹直肌分离DRA发生率呈正相关。妊娠期糖尿病影响腹直肌分离DRA发生的主要机制为：①持续的、高水平的血糖导致对葡萄糖处理能力更强的慢收缩纤维代偿性增加，使快收缩与慢收缩纤维的比例改变，肌纤维截面积下降，其代价是收缩力减弱；②妊娠期糖尿病可导致肌纤维细胞线粒体的氧化磷酸化功能受损；③妊娠期糖尿病可导致肌纤维超微结构发生病理性改变，结构复杂的细胞器组装失调；④妊娠期糖尿病可导致神经肌接头受损，引起功能性收缩反应迟缓；⑤妊娠期糖尿病可引起羊水过多和巨大儿，增加前腹壁肌群的压力。
7、产褥期持续负重
产后12周内，肌肉和韧带强度尚未完全恢复，结缔组织仍处在松弛素的作用下，持续负重极易引起腹壁肌的疲劳和劳损，导致或加重腹直肌分离DRA。流行病学调查显示，产后6周至5个月恢复期内的体力活动和劳动强度也与腹直肌分离DRA的发生和自然恢复转归密切相关，产后3个月恢复工作的从业人群腹直肌分离DRA发病风险由高到低依次为重体力劳动者、家庭主妇、服务业从业者、技术行业从业者、管理行业从业者。这提示腹直肌分离DRA发生率和严重程度与产后恢复工作的时间和劳动强度呈正相关。
8、衣着和运动
多数孕妇担心衣着会对胎儿造成压迫，往往选择宽松、宽大的服饰，这对不断增大的胎儿质量没有任何承托作用，胎儿质量持续由腹肌和盆底肌承担，普通衣着没有起到合理分担和分散压力的作用。传统孕期保健知识过度强调休息，忽视了适当的活动和运动对身体的益处，孕妇产后多数时间选择坐躺或平卧，除压迫因素影响外，腹部肌群也因缺少锻炼而发生废用性萎缩，加速肌力弱化。
9、相关疾病的影响
研究报道患有艾滋病、免疫缺陷性疾病、潜在结缔组织疾病、腹主动脉瘤等患者，其肌筋膜和结缔组织明显萎缩，强度明显减弱；存在局部腹部肌肉先天性发育或后天获得性缺陷者，其产后腹直肌分离DRA发生率升高。流行病学调查显示，腹主动脉瘤或并发腹壁疝者的腹直肌分离DRA发生率约为普通人群的4倍。从临床诊治的角度来看，存在重度腹直肌分离DRA可能是筛查高危隐匿性腹主动脉瘤的重要线索，结缔组织异常、紊乱及缺陷是发生腹直肌分离DRA和隐匿性腹主动脉瘤的同源病因。因此，在了解既往病史时，医师要注意询问和追踪上述可能的伴发疾病情况，这对确定诊断和选择治疗方案具有重要的意义。
五、临床症状和表现
目前临床尚无统一明确的支持腹直肌分离DRA诊断的特定症状和表现，部分存在明显产后腹直肌分离DRA者并无明确的症状主诉。因此，腹直肌分离DRA临床症状和表现仅作为诊断参考，对于无明确症状者，临床不能排除诊断。
1、下腰背疼痛（LBP）和骨盆带疼痛（PGP）
LBP和PGP是腹直肌分离DRA常见的临床表现，但多数患者主诉时将LBP和PGP混淆，检查中有时也难以区分。LBP和PGP的治疗原则趋近一致，并需要协同治疗，但治疗前应排除腰骶椎原因或其他器质性病理损害引起的疼痛。LBP区域通常被定义为第12肋下缘至髂嵴最高点水平连线间，PGP为髂嵴与臀大肌下缘之间，尤其是在骶髂关节附近。临床将LBP部位分为5个区域，即脊柱旁中央区、左侧腰部区、右侧腰部区、左臀骶区、右臀骶区。LBP以脊柱旁中央区较为多见，与分离导致脊柱旁肌群代偿性强直收缩产生痉挛相吻合。
2、腹肌酸痛不适与无力
产后腹直肌分离DRA腹肌酸痛不适的视觉模拟评分法（VAS）结果尚存争议，多数轻中度患者无显著的腹前区疼痛症状，仅主诉前腹区不适，症状描述模糊不清，难以排除心理因素的影响。腹直肌分离DRA患者前腹壁酸痛不适与分离程度和日常活动量或劳动强度相关，在中重度以上分离的患者中，腹直肌支撑和收缩功能下降较为明显，当日常活动量或负荷过大时，因腹直肌本身和代偿肌群均易发生疲劳，常出现腹前区腹壁肌酸痛不适。腹直肌是前腹部最主要的支持肌群。产后腹直肌强度下降既是腹直肌分离DRA的原因，也是后果和表现，且互为负向因果。多数患者主诉日常活动时腹部收缩力强度不够，感觉局部松驰，并有下垂和下坠感，故不敢活动和锻炼，虽然无明显疼痛，但仍对日常活动和心理状态造成一定的影响。
3、伴发盆底肌功能障碍
临床研究证实腹直肌分离DRA导致产后尿失禁发病率明显升高，约66%的患者伴有盆底肌功能障碍性疾病。采用手术重建并修复腹白线分离，可显著改善产后尿失禁症状和生活质量，表明产后腹直肌分离DRA与尿失禁发生有相关性。但也有研究报道腹直肌分离DRA与盆底功能障碍性疾病发生率无相关性，可能与调查样本和评判标准不一致有关。
4、加重不良姿态
妊娠后期子宫增大促使重心移位，这是代偿性重心前倾，目的是增加稳定性，但会产生代偿性腰椎前凸和骨盆前倾，通过移动重心靠近髋关节纵轴减少负重力矩，脊柱及两侧支持肌群也会承受更大的压力；同时，步伐外展、足弓下降和宽度增加也是为了适应胫骨旋外的力线改变，但也进一步加重了机体运动时的不良姿态。
5、腹部外形改变
腹白线分离导致前腹壁白线区的局部皮下组织产生相对缺损，引发局部脂肪代偿性转移堆积，产生腹部外形改变。腹部外形改变程度可分为轻度、中度、重度共3种类型：轻度改变多表现为平卧位脐上白线区可见隐约的纵形沟槽，站立位局部似有堤状隆起；中度改变出现下腹区腹性肥胖，外形呈鼓状，腰围增大，站立侧位似乎处在妊娠期；重度改变多因重力作用导致局部松驰皱褶的皮肤和皮下脂肪不断下移，形成悬垂腹，形状如“麻袋裹腹”，伴有明显的体型和姿态改变，绝大部分患者伴有严重的皮肤松驰，皱褶重迭下垂。中重度病理改变的发展时间较长，故并非早期表现。由于严重影响体态美观，处于敏感期的产妇产生很大的精神和心理压力，出现自卑、自厌、封闭等不良情绪，造成了沉重的心理负担，生活质量严重降低。此分型特指腹部外形改变的程度，与产后腹直肌分离DRA的轻、中、重分型并无直接的对应关系。
6、生活质量自评分下降
产后生活质量的评价研究适应了健康观念的变化，得到广泛的应用和重视。临床研究证明，腹直肌分离DRA发生率和严重程度与生活质量评分高度相关，分娩后重度腹直肌分离DRA患者生活质量评分显著降低，提示产后腹直肌分离DRA的早期康复治疗对提高生活质量具有重要作用。
六、检查及检测方法
腹直肌分离DRA的临床常用测量方法有4种，即指测法、尺测法（标准卡尺或游标卡尺）、超声检测法、CT或MRI检测法。
1、指测法
指测法测量的具体步骤为：
① 静息状态检测。 患者取仰卧位，双膝弯曲约９０°，静息下呼吸，检查者检测手指的方向与腹白线平行，分别由脐部 向上及向下检测分离宽度。
② 收缩状态检测。 患者在呼气的同时将头部和肩部慢慢抬离床面（腹壁肌肉收缩），检查医师用手指轻轻下压插入，判断腹直肌分离DRA程度，通常以女性医生手指末节宽度为准。
2、尺测法
尺测法采取的测量体位和方法与指测法相同，采用标准卡尺或游标卡尺测量双侧分离腹直肌边缘，判断腹直肌分离DRA距离。卡尺测量方法和流程应标准化，并遵循以下原则：① 先将测量点用水溶性标记物在皮肤上做好标记，以规范重复测量部位；② 测量卡尺尖端准确放置在腹直肌内侧的边缘，并保持卡尺与躯体纵轴线垂直；目前，临床上尺测法测量点的选择主要有 ３ 种方法：② 上（测脐上3ｃｍ）、中（脐水平）、下（脐下2ｃｍ）的三点测量法；指测法和尺测法简便易行，曾在临床上得到广泛的应用。 指检时可双手配合拉压白线区，可显示分离缺损的大致区域。
尺测法对腹直肌边缘的准确判断极为重要，可通过重复腹直肌收缩（抬头体位） 和放松体位来确定肌肉边缘。
应用指测法和尺测法均存在一定的误差率。 指测法因手指宽度、并拢紧密程度、衡量部位的不同，检测结果的重复性和准确性不佳。
此外，肥胖患者的皮下脂肪较厚或伴有明显的腹部皮肤松弛时，也会增加检测难度，降低准确性。 尺测法检测时，检测者对边缘的认定也存在差异。
因此，采用指测法或尺测法时，治疗前后均应由同一位临床医师进行检测和评估，同时应重复1次，以减少主观因素导致的偏差。
建议参与测量的医护预先对自己的检测用手指的宽度进行测量，可自行换算成大致的实际数值，以便临床记录和对比。
3、超声检测法
与指测法和尺测法等传统测量方法相比，超声检测和评估腹直肌分离DRA的数据更为准确、可靠； 相较于CT和MRI，超声检测具有安全、无辐射、可重复、方便快捷、费用较低、患者依从性好等优点，能更清晰地显示腹直肌、腱鞘和腹白线等解剖结构，可判断是否伴有腹壁疝，测量分离距离的精准度较好。
目前，超声作为腹直肌分离DRA检测和诊断的“金标准”已成为临床共识，是临床筛查产后腹直肌分离DRA的首选方法。
检测位点部位： 建立符合临床实际、科学合理、统一明晰的检测部位和定位方法，从而为产后腹直肌分离DRA的临床诊断和分型以及相应治疗方案的选择奠定基础。多点检测法： 经数学建模和统计分析，依据脐上、脐下最大分离距离发生位置的概率，提出５个检测点位置，见图１。 此方案能较好地反映绝大多数产后腹直肌分离DRA分离状态，误差偏离度较小。根据最大分离距离出现部位的最大概率，至少应检测脐上3ｃｍ、脐水平、脐下2ｃｍ这3个检测点。
CT和MRI检测的优势是图像清晰，测量误差几乎可忽略不计。CT是使用横断联合冠状重建，可测量双侧腹直肌前鞘附着部的距离。MRI对肌肉软组织的图像显示有一定的优越性，通过测量肌肉横截面和矢状面进行重建，可获得分离的面积、长度以及周围组织的情况，可较为全面地反映腹直肌分离DRA的状态，以及腹壁前突程度及伴发腹壁疝的情况，可完整地、全面地反映腹壁腹直肌分离DRA导致的局部缺损情况，对制订手术方案有较好的指导价值，并能评价手术后效果。 由于MRI的价格较高，此类检测目前主要用于术前了解重度腹直肌分离DRA的完整的缺损范围和周围组织情况、指导手术方案的拟定以及术后疗效评估。
5、检测时间点
首选尺测法或指测法，有条件者可采用床边超声检测，注意记录和存档分离距离数据，供复诊检测时对比。
产后42ｄ复诊检测：
采用超声检测，对分离距离≥３ｃｍ 者，可诊断为产后腹直肌分离DRA，应尽早开始康复治疗。
采用超声检测，对比腹直肌分离DRA康复治疗后或自然恢复的转归趋势，对自然恢复不理想者可实施康复治疗，对康复治疗疗效不佳者可调整康复治疗方案。
采用超声检测，经规范化治疗后疗效不佳或加重，在排除客观影响因素后，应调整康复治疗方案或强化综合康复治疗，仍有相当比率的患者可改善或恢复正常，仅对有职业要求的特殊人群可考虑手术。
采用超声检测，经规范康复治疗后，重度或特重度患者仍无明显好转，并伴有严重症状或明显的腹部外形改变，严重影响生活和工作，可考虑采用手术治疗。
治疗过程检测：
目前，国内外关于产后腹直肌分离DRA的诊断尚无统一的公认标准，研究报道的正常值分别有≤2.0cm、≤2.5cm、≤3.0cm和＜3.0cm，检测的方法、水平、时间节点也不统一。正常人群分离距离上限值分别为2.8、2.9cm，均未超过3.0cm。需要指出的是，医学检测的平均值与上限值是完全不同的2个概念，临床极少采用平均值作为检测标准。通过临床基础研究和验证，根据中国人的平均身高和体型，遵循分娩后腹直肌分离DRA自然恢复转归的规律，以及早期采取康复干预治疗的需要，建议产后腹直肌分离DRA诊断标准为：产后42ｄ复检，在腹白线的任意水平上，腹直肌分离DRA距离≥3.0cm者，无论是否伴随症状，均可诊断为产后腹直肌分离DRA。临床上产后腹直肌分离DRA主要与白线疝和脐疝相鉴别。产后腹直肌分离DRA从解剖结构上表现为，腹白线增宽、变薄、松弛，因腹白线及肌筋膜结构仍基本保持连续性和完整性，仅重度者腹腔内组织和器官从白线薄弱处稍有膨出，检查无明确的腹壁缺损，无明确的疝内容物、疝囊、疝环。白线疝可扪及明确的腹白线处缺损，腹腔内组织和器官从缺损处疝出，直立或腹压增加时可出现前腹壁可复性肿块，平卧时回纳。临床超声检查是通过反复在腹部放松和鼓腹动作下进行检测，可发现白线缺损，由于疝囊压迫，一侧腹直肌可发生偏移，形成双侧明显不对称表现，并可检出疝囊和内容物，据此诊断为伴发白线疝和脐疝。对于疝发生局部粘连鉴别诊断困难者，可行CT检查。在国内外传统分型标准的基础上，依据中国人群平均身高和体型实际情况，分析不同分离距离患者的伴发临床症状比率，以及康复治疗后转归趋势的汇总分析，将国外传统分型标准数值适当下调，以符合中国人群体型和临床实际情况，并增加疑似病例和特重度分级，建立符合临床实际、统一明晰的分型标准。
在CORVINO A等分类基础上，根据临床实际情况优化改良分类方法，将Ⅳ型全腹分离型根据最大分离距离部位分为3个亚型，增加Ⅴ型，即“８”字分离型，多见于重度分离，见表2、图2。临床Ⅰ型和Ⅳ⁃ｂ型较为常见，分别占71.3％和19.8％，提示脐部和脐上分离类型最为多见。分离分类类型可以直观地提示腹直肌分离DRA的分布区域和最大分离距离的位置，对神经肌肉电刺激（ＮＭＥＳ）治疗的电极位置以及手法按摩时重点关注的区域有重要的指导意义，对治疗过程中超声检查评估和疗效评判均有重要的参考价值。
八、非手术康复治疗
② 产后42d复诊腹直肌分离＞2～＜3cm，同意康复治疗者； ③ 产后腹直肌分离伴有下腰背疼痛（LBP）和腹盆带疼痛；
① 治疗参数。 目前，NMES尚无公认的通用最佳参数组合，临床采用专用设备中的设定模式，根据患者感受逐步调节电流强度，以患者感受到明显的肌肉收缩感但不引起疼痛为宜。② 电极位置。 根据分类的类型来决定电极的放置种类、数量和分布，使电刺激治疗更具针对性，并提高疗效。对重度和疗效不佳者，还可尝试增加电极放置方法。③ 治疗时间。 常规情况下约30min／次，初始治疗耐受性较差者可暂定为20min／次，2～3次／周，对重度者亦可适当增加时间。④ 疗程。４周定为1个疗程，可根据患者具体情况和对治疗的反应确定治疗时间、频度和疗程。
① 治疗宜安排在餐后１ｈ， 排空大小便，清洁治疗区，保持心情舒适和全身放松。 腹部治疗区域用酒精擦抺消毒，袪除皮肤碎屑，保证贴合度，以免影响刺激电流的强度。② 电极位置要兼顾腹直肌的起始部位和止点，最大分离位置应对应电极中点。③ 电刺激强度要达到能够引起肌肉震颤和肌肉收缩，局部出现舒适的轻度胀麻感，以不引起疼痛为限，逐步加大刺激强度，达到患者最大耐受水平后维持不变以确保疗效。
2、手法按摩的基本原则和流程步骤
手法按摩穴位推拿是产后腹直肌分离DRA临床康复治疗，使用频率最高的疗法，是产后腹直肌分离DRA物理康复治疗的重要组成，对治疗产后腹直肌分离DRA有独特的疗效，也是临床疗效最为肯定的康复治疗方法。要真正掌握推拿按摩的治疗精髓，就必须了解产后躯体疾病的病因、发病机制、分型分类的相关知识，整合中西医推拿按摩康复治疗手段的优势，在手法治疗流程中融入传统医学认知的相关经络（督脉、任脉、冲脉、带脉）的穴位按摩，将各种治疗方法中合理的内核融合到产后腹直肌分离DRA康复按摩流程中，提高临床康复保健和康复治疗效果。
① 柔和，做到柔而不浮、沉而不滞、和而不躁、续而不断；③ 有力，即轻松怡然不知其苦，力之作用达到病所适度而止；④ 持久，即保持力度持续时间或特定重复次数，促使量变到质变的发展；⑤ 深透，追求的是功力和技巧的融合，是确保疗效、形成特色的重要标志，表现为得气感的热、酸、沉、胀、麻、痛、放、散；⑥ 连贯，科学、合理、有序的流程步骤是手法连贯的保障，做到手法熟练、衔接流畅、张驰交替、节奏有序、一气呵成；⑦ 美感，这是衡量手法功力和境界的重要外在表现，传递的是手法神韵和境界内涵，表现为时而温和轻柔，时而着力渗透，时而持续施压，时而张驰交替，时而节奏分明，时而律动有序，做到手法娴熟、动作连贯、刚柔并济、功力渗透、赏心悦目、传递美感。
手法按摩的流程步骤和要领：
根据产后腹直肌分离DRA相关肌群的解剖生理、相互关系、生物力学、发病机制、修复机制以及中医经络理论来设计康复按摩规程，建议安排手法按摩的松解和修复９个步骤和要领的详解。
① 松解竖脊肌和消除腰椎前凸：
腹直肌分离DRA使前腹区肌群强度下降，背部竖脊肌加强代偿性支撑，会产生不同程度的痉挛和劳损，在按摩前和按摩过程中应用局部热疗，以增强手法按摩康复的疗效。 同时，对腰背部相关肌群及经络督脉和相关穴位给予按摩，以松解腰背部痉挛肌群，纠正腰椎代偿性前凸，治疗劳损。
② 腹外斜肌和腹内斜肌按摩：
妊娠后期会存在代偿性收缩并向外上方牵拉，参与牵拉腹直肌分离DRA，为快速增大的子宫创造空间。 流程安排应对腹外斜肌和腹内斜肌的起止点、肌腹和筋膜走向进行全覆盖的抚摩、梳拉、拍打、松解，并配合带脉按摩，松解紧张、痉挛的腹外斜肌和腹内斜肌。
③ 腹壁肌支配神经按摩：
腹壁肌支配神经从后侧自上而下，与斜肌肌纤维和带脉走行方向一致，是激活支配腹部肌群的相关运动神经，可募集脊髓运动神经元的兴奋性，激活肌肉功能和活性。应以神经分布和方向为基础进行大范围的梳抓式按摩，并辅以带脉的按摩。
④ 膈肌起点按摩和盆底肌功能恢复：
对第７～１２肋软骨内面膈肌起点实施指压式按摩，辅以腹式呼吸训练，增强膈肌按摩效果，同时配合臀桥训练，有利于“箱体”顶和底的功能恢复，促进整体稳定性的恢复。
腹横筋膜参与腹直肌鞘及白线构成。妊娠后，白线结构中来源于腹横筋膜的横向纤维束构成比率约为６０％，提示腹横筋膜张力恢复对矫正分离非常重要。强化腹横肌肌力和腹横筋膜张力可同时增强盆底肌和膈肌功能，促进整体结构修复。腹横肌和腹横筋膜产生的横向张力会箍紧“箱体”，对抗外力导致的腹内压增高，对腹直肌分离DRA修复具有重要作用；腹横肌和筋膜激活还对白线保护有潜在的影响，有助于防止或减少腹直肌分离DRA并加速恢复； 腹横肌和筋膜激活可增强白线结缔组织的强度和张力，促进前腹区负荷的有效转移和对抗扭矩力，是将分离的腹直肌向中线聚拢的主要动力。据报道超声检测腹横肌厚度明显下降者的下腰背痛发生率明显较高，并发产后尿失禁患者的腹横肌收缩时的平均厚度明显降低。因此，恢复腹横肌强度和腹横筋膜张力还有助于缓解及改善伴发的症状和并发症。操作上应按摩腹横肌起止点，结合冲脉、带脉的推拿疏通和相关穴位按摩，为腹横肌提供生物反馈信息，激活腹横肌并保持激活状态；同时，通过全范围腹横肌的拿抖松解、吸呼挤压、双侧梳拉，加强原本松驰的腹横筋膜宽面张力，有利于分离的白线修复和复位。此步骤在手法按摩中极为重要，故应适当加大手法力度，延长按摩时间，提高治疗效果。妊娠后期，腹直肌被动拉伸延长，肌肉变薄，血管相应拉长受压，血供减弱使修复功能相应降低，按摩操作应重视改善腹直肌血供。 腹直肌主要血供由腹壁上动脉和腹壁下动脉在鞘内吻合形成，方向与腹直肌纵向平行，按摩操作应以腹部区域整体环形按摩和针对血供的双手对应直推按摩为主，结合任脉、冲脉和穴位按摩，改善局部循环和代谢。白线支座为腹直肌的最下端附着点，由于妊娠期腹直肌分离DRA的延伸牵拉，局部常伴有劳损和痉挛，康复治疗中应注意按摩白线支座，缓解痉挛劳损并增加局部血运，促进白线支座的损伤修复，以加快白线回缩复位。同时，按摩白线支座也有利于修复耻骨联合分离和纠正骨盆前倾，有助于腹盆“箱体”的整体修复。腹直肌鞘后与深筋膜间有疏松结缔组织，采用腹直肌按摩、抓抖、聚合、提拉等针对性手法，可使腹直肌鞘后方产生位移和潜在回缩修复的空间，有利于白线回缩及增强腹横筋膜的拉拢作用。 此步骤为腹直肌分离DRA的复位提供了空间基础，故应适当增加抓抖、提拉、聚合、推排等手法的力度和重复次数，配合冲脉、任脉的推摩，达到修复目的。 必要时可在物理康复治疗后加用肌内效贴（粘贴次序：纵→横→斜），利用肌内效贴的选择性弹性张力对抗腹外斜肌痉挛的牵拉，将腹直肌与上下方的筋膜层拉开，增加相互间的距离，减少软组织移动时的空间及与筋膜的摩擦，有利于腹直肌分离DRA的复位，可获得良好的复位修复效果。经过物理康复治疗、手法和穴位按摩，治疗区域可能出现局部暂时性肌肉紧张，为巩固和维持治疗效果，保证康复治疗的舒适性，在按摩疗程结束前，应放松治疗各区域的重要相关肌群。
九、疗效评估
诊断和疗效判定时，患者采取平卧静息位还是抬头卷腹位一直存在争议。超声测量的腹直肌不同状态下的分离距离结果均可靠，多数情况下卷腹状态的腹直肌间距会变窄。静息体位与收缩体位检测得到的间距表现不一致的情况有： ① 通常情况下，静息体位与收缩体位的检测差距＜２ｃｍ， 部分产妇表现为差距 ＞３ｃｍ，个别患者为差距＞５ｃｍ。分析原因为康复治疗后患者腹直肌强度明显恢复，而白线为结缔组织构成，分离修复相对延后，使2种体位出现了较大的差距。② 少数腹直肌功能强度明显较弱者在收缩体位时的间距反而轻度增宽。当腹直肌的强度明显减弱时，卷腹紧缩可引发腹内斜肌和腹外斜肌的代偿性强烈收缩，向外上牵拉腹直肌，若牵拉力超过腹直肌，则会出现分离距离变宽的现象。此类患者应加强腹内斜肌和腹外斜肌起止点和筋膜的针对性手法按摩松解和物理康复，注重推摩带脉和相关诸穴位，解除紧张痉挛。③ 少数患者因腹直肌肌力较强和腹白线宽度小而产生“天花板效应”，腹直肌收缩时无法向内移动，形成收缩状态时反而将腹白线向外侧轻微拉开，导致腹白线间距反而轻度增大 。为统一诊断标准和康复疗效评判标准，更客观地反映腹直肌状况，增强产妇对产后 ＤＲＡ 康复治疗的信心，根据腹直肌强度指导运动训练，建议内容有： ① 产后 ＤＲＡ 诊断和康复疗效评判的超声检测均应分别采用静息和卷腹状态２种体位；② 治疗前诊断标准以平卧静息体位检测结果为主要依据；③ 康复治疗过程定期检测和治疗后检测时，采用卷腹位检测结果作为评判疗效的主要依据，但最终确定疾病治愈的标准应参考产后６个月静息平卧位腹白线宽度的检测结果。产后６个月时，疑似病例静息状态下超声检测显示分离的距离缩小、无症状，可认定为恢复正常；其他分级的静息状态下超声检测的分离距离＜３ｃｍ， 症状消失，可认定为基本康复；分离距离≤２ｃｍ，可认定为康复。
十、诊疗原则与注意事项
① 产后ＢＭＩ快速升高的肥胖者应在临床营养师的指导下控制体质量。② 剖宫产的手术创伤可直接损伤前腹壁肌群和腱膜的健全组织结构；随着年龄的增大，高龄产妇的肌肉强度下降，对妊娠期腹压改变的适应性降低，分娩后机体的应急能力和修复能力明显弱化，自然康复时间延长；前腹壁肌群和腱膜是产后复诊时重点关注的对象。③ 妊娠期糖尿病导致的全身骨骼肌（包括盆底肌）相关结构和功能的改变称为糖尿病性肌病，这是一种全身性疾病。控制血糖，尤其是控制妊娠期血糖的持续时间和水平，对维持腹直肌快纤维与慢纤维正常比例、保持肌纤维正常解剖容积（截面积）和结构完整极为重要。因此，在备孕期、妊娠期和产后，重视治疗和控制糖尿病是预防产后腹直肌分离DRA发生的重要辅助措施。伴有妊娠期糖尿病的产后腹直肌分离DRA患者，在康复治疗前或过程中，控制糖尿病是保证疗效的重要前提，故血糖检测应作为康复治疗前的常规检查。④ 未育者腹直肌间距离的绝对正常值为≤２ｃｍ，而多数患者产后４２ｄ检测的腹直肌间最大距离＞２ｃｍ，故产后４２ｄ的ＤＲＡ在＞２～＜３ｃｍ的疑似病例绝大多数还处在生理性恢复阶段，是与病理性鉴别的混杂区段和模糊区域，病理性不足５％，主要与肥胖、糖尿病、局部缺陷和负重等风险因素有关，同时还受到身高、体型、ＢＭＩ、肌脂比例和肌群强度等多因素的影响，应将伴随症状综合考虑。此类产妇为定期随访重点观察的对象，在首次复诊时应做好以下工作：
一是解释说明腹直肌分离DRA的检测结果，结合个体具体情况如肌力、胎次、多胎型、分娩方式、ＢＭＩ、体型、体质、伴发疾病等因素综合分析，客观判断转归，给出选择方案，充分尊重产妇选择权；二是选择随访观察者，建议避免负重和增加腹压的作业，可在医生指导下先采用恰当的居家核心肌群针对性运动训练，并定期复查；三是选择无禁忌证者，可早期采用综合物理康复治疗，有利于加快生理性恢复或治疗病理性分离；四是对分离无恢复趋势或原伴有症状无明显改善和新出现伴随症状者，应尽早采取相应的物理康复干预措施。⑤ 特重度类型可能是筛查某些伴发疾病的重要线索，应重视追踪妊娠期糖尿病、免疫缺陷疾病（艾滋病）、潜在神经和结缔组织疾病、腹主动脉瘤、局部先天性发育不良或结构缺陷，必要时请专科会诊或进一步检查确诊，应尽可能在康复治疗前对伴发疾病予以正规治疗和控制，周密考虑疾病治疗方案的顺序和优化原则。此类患者采用相同康复疗法的疗效较差，治疗前应告知详情并获得患者知情同意；严重的先天性发育不良或结构缺陷（或后天损伤）者，在康复治疗无明显疗效时，应考虑手术治疗。⑥ 通常认为产后６个月内机体仍处于自我恢复阶段，此时仍然很难确定具体个案的分离是否为病理性质，部分轻中度腹直肌分离DRA仍可能是生理状态下的恢复过程，但此时启动综合物理康复治疗将有利于加快生理性恢复和治疗病理性疾病，既不违反治疗原则，也不影响治疗方案。产后6～8周是腹直肌分离DRA物理康复治疗的最佳窗口期阶段，早期进行物理康复治疗对腹直肌分离DRA恢复有显著的促进作用。⑦ 产后８周时，松弛素的影响基本消失，水肿基本消退，肌力逐步恢复正常，故８周内应避免负重和增加腹压的剧烈活动。 实施产后腹部核心肌群运动训练前，需要评估核心肌群强度功能和盆底肌的恢复情况，临床专科医生根据患者具体情况制订个性化、针对性的自我运动训练方案，特殊情况下患者可在分娩后２周进行院内康复机能训练，全过程应在专科医护人员的指导下进行。
十一、手术治疗
手术治疗主要适用于重度和特重度腹直肌分离DRA并伴有严重腹部体型改变和严重临床症状的患者。手术适应证应从严掌握，患者应经过不少于１２个月的物理康复治疗和核心肌群训练，若分离和症状仍不能纠正，甚至不断恶化，才可考虑采用手术治疗。手术治疗仍存在一定的复发率和并发症，同时还要行白线修复和腹部开放整形术，手术的创伤和切口疤痕较大，故术前应向患者详细说明手术方案和预后，患者需有强烈的手术意愿并签署知情同意后方可实施。非手术康复治疗为术前必选的准备，对重度或以上的产后腹直肌分离需手术治疗的患者，可根据具体情况选择术前综合康复物理治疗，待局部情况好转后实施手术。先期物理康复治疗准备可使患者在术前尽可能地减轻分离程度，使其严重程度等级下降，同时改善腹壁肌肉功能及顺应性，增强血供和修复功能，帮助专科医生尽可能地采用内镜下微创手术方法。减少人造修补材料的植入，减轻创伤，节约费用，降低术后各种并发症的发生风险。这一科学的、合理的综合治疗理念被定义为康复治疗后的白线重建手术，即非手术康复治疗应作为首选和常规的术前治疗准备。产后重度ＤＲＡ，尤其伴有严重的腹部外形改变的重度ＤＲＡ 患者，经过６～１２个月的连续规范的物理康复保守治疗，仍伴有下述至少１项症状或情况的患者可手术治疗：① 腹部外型明显改变，腹部脂肪堆积，腰围增粗，形成明显的腹性肥胖，外观称为蛙状腹或悬垂腹，可伴有腹部皮肤松弛、皱褶或下垂，严重影响形体美观，有强烈的手术矫正意愿。② 并发腹壁疝，康复治疗后局部形成腹壁疝（脐疝或白线疝）或剖宫产后的切口疝，可伴发腹腔内脏器膨出所引起的腹胀、牵涉等严重不适症状，是明确的手术指征。③ 重度或极重度型分离加重，经过６～１２个月规范的物理康复保守治疗，产后１２个月评估分离程度不断加重、伴随症状加重（尤其伴运动功能和盆底功能障碍）、趋势明显恶化者。④ 严重的ＬＢＰ和腹盆带疼痛，经系统的、规范的非手术康复治疗后效果不佳，疼痛症状明显，经临床确认与ＤＲＡ相关，持续时间超过３个月，严重影响工作和休息。⑤ 职业要求，现役军人、运动员、重体力劳动者及高强度的体力活动者，在产后经过３～６ 个月正规的康复治疗，产后６个月时评估疗效不佳，无法达到职业活动要求，可考虑相对提前手术修复ＤＲＡ 的时机，以符合职业需求。①根据修补缝合方法可分为三角式修补缝合术、折叠式修补缝合术、单双层修补缝合术；②根据手术治疗路径可分为开放修补术和内镜下修补术（微创修补术）；③根据手术方式可分为单纯修补术、补片修补术、皮瓣修补术；④ 根据腹部外形矫正可分为单纯缺损修补术、缺损修补联合腹壁成型术 。需要注意的是，手术采用的麻醉剂和肌松剂可引起肌肉和腹白线松弛，导致术前影像分离值与术中检测不一致，术中检测的分离宽度值明显大于术前，故在手术修复时应考虑此因素，以免修复缝合过紧。
